Форма Приложение А
И СМК 02-04-2023

Заявка на проведение исследований питьевой воды, смывов
«____» _________20____г.

В Испытательную лабораторию ОГАУ «Томская облветлаборатория» RA.RU.21ПМ12 от 23.04.2015 г
634009, г. Томск, ул.Р.Люксембург,29 тел. (3822)900-315 e-mаil: lab@lab.gsvt.tomsk.ru

Заказчик______________________________________________________________________
(наименование организации, ИП, Ф.И.О частного лица)

Юридический адрес____________________________________________________________
Фактический адрес_____________________________________________________________
ИНН______________________Телефон____________________e-mail___________________

Место отбора проб_____________________________________________________________
                                                                                            (наименование организации и адрес)

Пробу отобрал_________________________________________________________________
                                                                                                          (Ф.И.О, представитель организации)

На соответствие требованиям: ___________________________________________________
НД на отбор проб______________________________________________________________
1.Смывы

шифр
(заполняет сотрудник ОМ ИЛ)

№ п/п

Место (точка отбора) смыва, площадь отбора, см^2

Определяемые показатели

Стр.1 из 2

2.Питьевая вода

шифр
(заполняет сотрудник ОМ ИЛ)

№ п/п

Место (точка отбора) воды, объем пробы, л

Определяемые показатели

Условия отбора проб_____________________________________________________

Дата и время отбора проб (образцов) «____» _________20____г. _______ _______ч.

Информация для Заказчика:
-Выдача протоколов испытаний осуществляется в АС «Веста».
-Сведения о протоколах испытаний передаются во ФГИС Росаккредитацию в соответствии с Федеральным Законом № 412-ФЗ от 28.12.2013 г., если методики, по которым проводились испытания включены в область аккредитации.

Дополнительные сведения (заполняются сотрудником отдела мониторинга ИЛ):
Расчет за оказанные услуги: наличный/безналичный          Счет передается: лично/ по E-mail
Описание состояния пробы (вид упаковки, температура пробы при поступлении и.т.д):
_________________________________________________________________________________
Способ доставки: автотранспорт изотермический контейнер
Примечание: _____________________________________________________________________
(при необходимости указываются отклонения по массе, срокам, условиям доставки и т.д.)
Возврат образцов: подлежат возврату/не подлежат возврату (образцы скоропортящейся продукции, а также исследованные разрушаемыми методами

Объем и методы испытаний согласованы. Заказчик уведомлен о сроках проведения испытаний.
Заказчик (представитель заказчика) _________________        ___________________________
                                                  (подпись)	                                                                        (Ф.И.О.)

Дата и время доставки проб (образцов) «____» _________20____г. _______ _______ч.

Сотрудник ОМ ИЛ______________________ ____________________________________
                                                                                                                                    (подпись)	                                                (Ф.И.О.)

Стр. 2 из 2