Форма Приложение А
И СМК 02-04-2023

Заявка на проведение исследований проб (образцов)
«____» _________20____г.

В Испытательную лабораторию ОГАУ «Томская облветлаборатория» RA.RU.21ПМ12 от 23.04.2015 г
634009, г. Томск, ул.Р.Люксембург,29 тел. (3822)900-315 e-mаil: lab@lab.gsvt.tomsk.ru

Заказчик_____________________________________________________________________________
(наименование организации. ИП, ФИО частного лица)

Юридический адрес___________________________________________________________________
Фактический адрес____________________________________________________________________
ИНН_______________________Телефон______________________e-mail______________________

В лице представителя организации______________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                (должность, Ф.И.О., телефон)
Действующего на основании УставаПриказаДоверенностиСвидетельства ИППаспорта (физ.лица)

Просит провести испытания образцов, на соответствие требованиям, указанных в нормативных документах:
ТР/ТС__________________________ ГОСТ________________________ СТО*__________________________
другие НД*___________________________________________________________________________
Цель исследования:
декларирование/сертификация        производственный контроль другое__________________________________

шифр
(заполняет сотрудник ОМ ИЛ)

Указать наименование образцов (проб)

Указать исследуемые показатели:
при испытаниях прошу использовать следующие методы (перечисляются ниже)
выбор метода поручаю испытательной лаборатории

| Нормативного документа, по которому произведен продукт (ТУ, СТО, ОСТ, ГОСТ) |
| Масса (объем), количество, размер партии, вид упаковки |
| Дата изготовления, изготовитель |
| Место отбора проб, дата, время |
*-необходимо предоставить копии нормативных документов
Стр. 1 из 2

№ шифра
(заполняет сотрудник ОМ ИЛ)

Указать наименование образцов (проб)

Указать исследуемые показатели:
при испытаниях прошу использовать следующие методы (перечисляются ниже)
выбор метода поручаю испытательной лаборатории

| Нормативного документа, по которому произведен продукт (ТУ, СТО, ОСТ, ГОСТ) |
| Масса (объем), количество, размер партии, вид упаковки |
| Дата изготовления, изготовитель |
| Место отбора проб, дата, время, НД на отбор проб |
Информация для Заказчика:
-Выдача протоколов испытаний осуществляется в АС «Веста».
-Сведения о протоколах испытаний передаются во ФГИС Росаккредитацию в соответствии с Федеральным Законом № 412-ФЗ от 28.12.2013 г., если методики, по которым проводились испытания включены в область аккредитации.

Дополнительные сведения (заполняются сотрудником отдела мониторинга ИЛ):
Расчет за оказанные услуги: наличный/безналичный                            Счет передается: лично/ по E-mail
Отбор проб произведен_____________________________________________________________
                                                                                                                  (кем произведен, дата и время отбора, акт отбора проб, направление)
Описание состояния пробы (вид упаковки, температура пробы при поступлении и.т.д):
_________________________________________________________________________________
Образец доставлен с соблюдением условий и сроков доставки
Образец промаркирован (соответствие маркировки наименованию образца, указанному в Заявке)
Образец упакован, целостность упаковки не нарушена
Примечание: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(при необходимости указываются отклонения по массе, срокам, условиям доставки и т.д.)
Возврат образцов: подлежат возврату/не подлежат возврату (образцы скоропортящейся продукции, а также исследованные разрушаемыми методами
К Заявке прилагаются документы: ____________________________________________________

Объем и методы испытаний согласованы. Заказчик уведомлен о сроках проведения испытаний.

Заказчик (представитель заказчика) _________________        _____________________________
                                                                                                                                                            (подпись)	                                                                        (Ф.И.О.)

Дата и время доставки проб (образцов) «____» _________20____г. _______ _______ч.

Сотрудник ОМ ИЛ______________________ ________________________________________
                                                                                                            (подпись)	                                                                          (Ф.И.О.)
Стр. 2 из2