Форма Приложение А
И СМК 02-04-2023
Заявка на проведение исследований воды бассейна
«____» _________20____г.
В Испытательную лабораторию ОГАУ «Томская облветлаборатория» 
RA.RU.21ПМ12 от 23.04.2015 г
634009, г. Томск, ул.Р.Люксембург,29 тел. (3822)900-315 e-mаil: lab@lab.gsvt.tomsk.ru

Заказчик______________________________________________________________________
(наименование организации, ИП, Ф.И.О частного лица)

Юридический адрес____________________________________________________________
Фактический адрес_____________________________________________________________
ИНН________________________Телефон__________________e-mail___________________

Место отбора проб_____________________________________________________________
                                                                                            (наименование организации и адрес)

Пробу отобрал_________________________________________________________________
                                                                                                          (Ф.И.О, представитель организации)

Произведен отбор проб: вода бассейна
На соответствие требованиям: СанПиН 1.2.3685-21, СП 2.1.3678-20
НД на отбор проб______________________________________________________________

шифр
(заполняет сотрудник ОМ ИЛ)

№ п/п

Наименование объекта

Объем пробы,
л

Определяемые показатели (отметить в таблице)

| | | | Основные показатели: ОКБ, S. аureus _________________ | Цисты патогенных простейших (лямблии), яйца гельминтов
Бассейн ________________
| | Вода поверхностный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
| | Вода глубинный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
Бассейн ________________
| | Вода поверхностный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
| | Вода глубинный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
Стр. 1 из 2
| Продолжение приложения А

шифр
(заполняет сотрудник ОМ ИЛ)

№ п/п

Наименование объекта

Объем пробы,
л

Определяемые показатели (отметить в таблице)

| | | | Основные показатели: ОКБ, S. аureus _________________ | Цисты патогенных простейших (лямблии), яйца гельминтов
Бассейн ________________
| | Вода поверхностный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
| | Вода глубинный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
Бассейн ________________
| | Вода поверхностный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
| | Вода глубинный слой | | |
| | | 0,5 | |
| | | 25 | |
Условия отбора проб_____________________________________________________

Дата и время отбора проб (образцов) «____» _________20____г. _______ _______ч.
Информация для Заказчика:
-Выдача протоколов испытаний осуществляется в АС «Веста».
-Сведения о протоколах испытаний передаются во ФГИС Росаккредитацию в соответствии с Федеральным Законом № 412-ФЗ от 28.12.2013 г., если методики, по которым проводились испытания включены в область аккредитации.

Дополнительные сведения (заполняются сотрудником отдела мониторинга ИЛ):
Расчет за оказанные услуги: наличный/безналичный          Счет передается: лично/ по E-mail
Описание состояния пробы (вид упаковки, температура пробы при поступлении и.т.д):
_________________________________________________________________________________
Способ доставки: автотранспорт изотермический контейнер
Примечание: _____________________________________________________________________
(при необходимости указываются отклонения по массе, срокам, условиям доставки и т.д.)
Возврат образцов: подлежат возврату/не подлежат возврату (образцы скоропортящейся продукции, а также исследованные разрушаемыми методами

Объем и методы испытаний согласованы. Заказчик уведомлен о сроках проведения испытаний.
Заказчик (представитель заказчика) _________________        ___________________________
                                                  (подпись)	                                                                        (Ф.И.О.)

Дата и время доставки проб (образцов) «____» _________20____г. _______ _______ч.

Сотрудник ОМ ИЛ______________________ _________________________________
                                                                                                                                    (подпись)	                                                (Ф.И.О.)

Стр. 2 из 2